ENCEPHALITIS

RETNO WATI
04.08.2127
E/KP/VI

ENSEPHALITIS

A.    Definisi

Ensephalitis adalah infeksi infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme. Terminology enselopati yang dulu dipakai untuk gejala yang sama, tanpa tanda – tanda infeksi sekarang tidak dipakai lagi.

B.     Etiologi

Berbagai macam mikrorganisme dapat menimbulkan ensephalitis, misalnya bacteria, protozoa, jamur, cacing, spirokaeta, dan virus. Penyebab yang terpenting dan yang tersering adalah virus. Infeksi dapat terejadi karena virus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu. Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensephalitis, meskipun gejala klinisnya sama. Sesuai dengan jenis virus serta epidemologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus.

Klasifikasi yang diajukan oleh Robbin adalah :

1.      Infeksi yang bersifat epidemic

a)      Golongan antevirus : poliomyelitis, virus coxackie, virus ECHO.

b)      Golongan virus ARBO : western equine encephalitis,St. Louis encephalitis, Eastern equine encephalitis, Japanese B encephalitis, Rusian spring summer encephalitis, Murray Valley encephalitis.

2.      Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes simpleks, herpes zoster, limfogranuloma, mumps, lymphocytic coriomeningitis, dan jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.

3.      Ensephalitis pasca infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela, pasca-vaksinia, pasca-mononukleosis infeksius, dan jenis – jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.

Meskipun di Indonesia secara klinis dikenal banyak kasus ensefalitis tetapi baru JapaneseB encephalitis yang ditemukan.

C.    Gejala klinis

Meskipun penyebabnya berbeda – beda,gejala klinis ensephalitis lebih kurang sama dan khas sehingga dapat digunakan sebagai criteria diagnosis. Umumnya didapatkan suhu yang mendadak naik, seringkali ditemukan hiperpireksia. Kesadaran dengan cepat menurun. Anak besar, sebelum kesadaran menurun sering mengeluh myeri kepala. Muntah sering ditemukan. Kejang – kejang dapat bersifat umum atau focal atau hanya twitching saja. Kejang dapat berlangsung berjam – jam. Gejala cerebrum beraneka ragam dapat timbul sendiri – sendiri atau bersama – sama, misalnya paresis atau paralisis, afasia dan sebagainya. Liquor cerebrospinalis sering dalam batas normal, kadang – kadang ditemukan sedikit peninggian jumlah sel, kadar protein dan glukosa.

Pada kelompok ensephalitis pasca-infeksi, gejala penyakit primer sendiri dapat membantu diagnosis.Elektroensefalografi (EEG) sering menunjukkan aktifitas listrik yang merendah yang sesuai dengan kesadaran yang menurun.

D.    Patofisiologi

Virus dapat masuk tubuh melalui kulit, saluran napas, dan saluran cerna. Setelah  masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

·         Setempat : virus hanya terbatas menginfeksi selaput lender permukaan atau organ tertentu.

·         Penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam darah kemudian menyebar ke organ dan berkembangbiak di organ tersebut.

·         Penyebaran hematogen sekunder : virus berkembangbiak di daerah pertama kali masuk (permukaan selaput lenndir) kemudian menyebar ke organ lain.

·         Penyebaran melalui saraf : virus berkembangbiak dipermukaan selaput lendir dan menyebar melalui system saraf.

Pada keadaan permulaan timbul demam, tetapi belum ada kelainan neurologis. Virus akan terus berkembang biak, kemudian menyerang susunan saraf pusat dan akhirnya diikuti kelainan neurologis.

Kelainan neurologis pada ensephalitis disebabkan oleh :

·         Infasi dan perusakan langsung pada jaringan  otak oleh virus yang sedang berkembangbiak.

·         Reaksi jaringan saraf pasien terhadap antigen virus yang akan berakibat demienelisasi, kerusakan vascular, dan paravaskular. Sedangkan virusnya sendiri sudah tidak ada dalam jaringan  otak.

·         Reaksi aktifitas  virus neurotropik yang bersifat laten.

E.     Manifestasi klinis

Masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari, ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri esktremitas, dan pucat. Kemudian diikuti tanda ensephalitis yang ringannya tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron.

Gejala tersebut berupa gelisah, irritable, screaming attack, perubahan prilaku, gangguan kesadaran dan kejang. Kadang – kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia dan paralisis saraf otak. Tanda rangsang meningeal dapat terjadi bila peradangan mencapai meningen. Ruam kulit kadang didapatkan pada beberapa tipe ensephalitis misalnya pada enterovirus dan varisela zoster.

F.     Pemeriksaan penunjang

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih, jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfosit. Kadar protein kadang – kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG  memperlihatkan proses inflamasai difus (aktifitas lambat bilateral). Bila terdapat tanda klinis fokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan, dapat dilakukan biopsy otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada klinis fokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus herpes simplex.

G.    Diagnosis

Secara klinis ensephalitis dapat didiagnosis dengan menemukan gejala klinis seperti tersebut di atas.

Diagnosis etiologis dapat ditegakkan dengan :

1. Biakan dari darah, viremia berlangsung hanya sebentar saja sehingga sukar untuk mendapatkan hasil yang positif; dari liquor serebrospinal atau jaringan otak (hasil  nekropsi); dari fese untuk jenis enterovirus sering didapat hasil yang positif.
2. Pemeriksaan serologis : ji fiksasi komplemen, uji inhibisi hemaglutinasi, dan uji neutralisasi.
3. Pemeriksaan patologi dan anatomis post mortem.

Hasil pemeriksaan ini juga tidak dapat memastika diagnostic.

Telah diketahui bahwa satu macam virus dengan gejala – gejala yang sama dapatmenimbulkan gambaran yang berbeda. Bahkan pada beberapa kasus yang jelas disebabka virus tidak ditemukan sama sekali tanda radang yang khas. Pada beberapa penyakit yang mempunyai predileksi tertentu ,misalnya poliomyelitis, gambaran patologi anatomis dapat menyokong diagnose.

H.    Diagnosis banding

Meningitis TB, sindrom reye, abses otak, tumor otak, ensefalopati.

I.       Penatalaksanaan

• Rawat di rumah sakit.
• Penatalaksanaan secara umumtidak spesifik. Tujuannya adalah mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan napas tetap terbuka, pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, koreksi gangguan asam basadarah.
• Atasi kejang.
• Bila terdapat tandapeningkatan tekanan intracranial dapat diberikan manitol 0,5-2 g/kgBB iv dalam periode 8-12jam.
• Pada pasien dengan gangguan menelan,akumulasi lender pada tenggorok, paralisis pita suara, dan otot napas dilakukan drainase postural dan aspirasi mekanis yang periodic.
• Pada ensephalitis herpes dapat diberikan asiklovir  10mg/kgBB/hari iv setiap 8 jam selama 10-14 hari.

J.      Pengobatan

Obat anti konvulsif diberikan segera untuk memberantas kejang.  Tergantung dari kebutuhan obat diberikan intramuscular atau intravena. Obat yang diberikan adalah valium atau luminal. Segera dilakukan pemasangan IVFD dan jenis cairan diberikan tergantung keadaan anak.Untuk mengatasi hiperpireksia diberikan surface cooling dengan menempatkan es pada permukaan tubuh yang mempunyai pembuluh besar, misalnya pada kiri dan kanann leher, ketiak, selangkangan, daerah proksimal betis dan di ataskepala. Sebagai hibernasi dapat diberrikan lakgatil 2mg/kgBB/hari dan phenergan 4mg/kgBB/hari secara intravena atau intramuskulus dibagi dalam 3 kali pemberian.

Dapat juga diberikan antipiretikum seperti asetosal atau parasetamol bila keadaan telah memungkinkan pemberian obat peroral. Glucose 20%, 10ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa giving sel untuk menghilangkan edema otak. Beberapa klinik memberikan kortikosteroid intramuscular atau intravena untuk menghilangkan edema sel otak (diberikan dengan dosis tinggi). Pemberian globulin gama faedahnya masih diragukan. Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.Di bagian Ilamu Kesehatan Anak  FKUI – RSCM Jakarta telah dilakukan percobaan dengan centrophenosin (helfergin) suatu neuro-anabolik yang diberikan secara intravena dengan dosis 0-2 tahun 250mg, 2-5 tahun 500mg,dan 5 tahun lebih 750 mg.

K.    Komplikasi

Retardasi mental, irritable, gangguan motorik, epilepsy, emosi tidak stabil, sulit tidur, halusinasi, enuresis, anak menjadi perusak dan melakukan tindakan emosional lain.Angka kematian untuk ensefalitis masih tinggi berkisar antara 35-50%. Dari penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa berupa paresis/paralisi, pergerakan koreo atetoid, gangguan penglihatan atau gejala neurologis lain. Penderita yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental, masalah tingkah laku dan epilepsy. Angka-angka untuk gejala sisa ini masih belum jelas.

Pengkajian Pada Pasien Ensefalitis

Data Subyektif

Data ini diperoleh dengan jalan anamnesa, yaitu tanya jawab antar klien dan petugas kesehatan tentang segala sesuatu yang diperlukan atau dengan orang lain yang mengetahui keadaan/kondisi klien.

Biodata

ü  Nama klien : ditanyakan nama dengan tujuan agar dapat mengenal atau memanggil penderita dan tidak keliru dengan penderita-penderita lain (Priharjo, 2006).

ü  Umur : dikaji untuk mengetahui umur pasien.

ü  Agama : dikaji untuk mengantisipasi kebiasaan kultural dan religius (Farrer, 1999).

ü  Pekerjaan : dikaji untuk mengetahui apakah pasien bekerja atau tidak, keletihan akibat pekerjaan dapat memperberat gejala (Farrer, 1999).

ü  Alamat : mempermudah hubungan dengan anggota keluarga yang lain apabila diperlukan waktu mendesak (Oxorn, 2003).

ü  Penanggung jawab : sebagai orang yang mengetahui keadaan/kondisi dari pasien dan sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien.

ü  Keluhan utama : dikaji untuk mengetahui keluhan pasien, keluhan yang menyebabkan pasien masuk rumah sakit.

ü  Riwayat kesehatan : merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikosial dan berkaitan dengan status kesehatan pasien (Priharjo, 2006).

ü  Riwayat kesehatan yang lalu : dikaji untuk memperkirakan/mencegah semua komplikasi yang mungkin terjadi dalam perawatan.

ü  Data psikologi : pengkajian ini dilakukan karena dapat mendukung pengidentifikasian masalah untuk menentukan diagnosa, misalnya apakah pasien merasa takut atau cemas dengan keadaannya, karena psikis anak dapat mempengaruhi proses perawatan.

ü  Kebiasaan anak dan keluarga yang dapat mempengaruhi perawatan untuk menghilangkan semua bahaya yang mengancam.

Data Obyektif

ü  Pemeriksaan umum

ü  Keadaan umum : perlu dikaji untuk mengetahui bagaimana keadaan umum penderita karena keadaan umum anak sangat berpengaruh untuk menghadapi proses perawatan.

ü  Tekanan darah : tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan sebelum dan saat sakit.

ü  Respirasi : perlu dikaji karena dalam keadaan cemas frekuensi respirasi dapat meningkat.

ü  Nadi : perlu dikaji untuk mengetahui apakah frekuensi nadinya normal atau tidak.

ü  Suhu : suhu perlu dikaji karena dalam penyakit ini suhu dapat meningkat dengan cepat dan dapat terjadi hiperpireksia,yaitu : peningkatan suhu yang sangat tinggi di atas 40-41 derajat celcius ataus 105 derajat fahrenheit.

ü  Berat badan : dikaji karena pada pasien ini sering terjadi muntah yang dapat mengakitbatkan penurunan berat badan.

ü  Pola aktivitas :

a.       Pola Aktivitas dan Latihan

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

b.      Pola Istirahat tidur

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

c.       Pola Nutrisi

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

d.      Pola Eliminasi

·         Sebelum sakit 

·         Saat sakit

e.       Pola Koping

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

f.       Pola Konsep diri

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

g.      Personal Hygiene

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

h.      Pola Psikologis

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

i.        Pola Peran dan berhubungan

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

j.        Pola Kognitif

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit

k.      Pola Seksual dan Reproduksi

·         Sebelum sakit 

·         Saat sakit

l.        Pola Nilai dan Kepercayaan

·         Sebelum sakit

·         Saat sakit        

Diagnose Keperawatan :

       I.            Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada otak.

    II.            Hipertermi berhunbungan dengan penyakit (ensephalitis).

 III.            Nausea berhunbungan dengan factor biofisik.

 IV.            Gangguan pola tidur berhunbungan dengan ketidaknyamanan fisik yang lama.

Rencana keperawatan

no dx.	NOC	NIC	Rasional
I	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang. NOC : control nyeri (1605). Skala : 1.      Tidak pernah dilakukan. 2.      Jarang dikakukan. 3.      Kadang-kadang dilakukan. 4.      Sering dilakukan. 5.      Selalu dilakukan. Dengan kriteria : ü  Mengetahui factor penyebab (160501) ü  Mengetahui peningkatan nyeri (160502) ü  Gunakan cara pencegahan (160503) ü  Gunakan cara non analgetik (160504) ü  Gunakan obat analgetik (160505) ü  Kenali nyeri untuk perawatan professional (160507) ü  Gunakan sumber yang tersedia (160508) ü  Catat control nyeri (160511)	Manajemen nyeri (1400) ü  Kaji karakteristik nyeri, letak, durasi, kualitas dan kuantitas nyeri. ü  Berikan pengetahuan ttg nyeri pd pasien. ü  Evaluasi pengalaman nyeri pasien. ü  Awasi factor lingkungan yang dapat menyebabkan nyeri. ü  Ajarkan teknik relaksasi pada pasien	ü  Untuk menentukan tindakan penanganan yang tepat pada pasien tersebut. ü  Untuk menambah pengetahuan pasien. ü  Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasakan pernah dirasakan sebelumnya atau tidak. ü  Dengan mengendalikan factor lingkungan yang dapat menyebabkan nyeri diharapkan nyeri pasien dapat berkurang. ü  Dengan teknik relaksasi diharapkan nyeri dapat berkurang. Teknik relaksasi dapat berupa teknik nafas dalam, eknik pengalihan perhatian, dsb.
II	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam suhu dapat kembali normal. NOC : pengaturan suhu (0800) Skala : 1.      Extremely compromize 2.      Substantially compromise 3.      Moderately compromise 4.      Mildly compromise 5.      Not compromise Dengan criteria : ü  Suhu kulit normal (080001) ü  Suhu tubuh dalam rentang normal (080002) ü  Tidak menunjukkan sakit kepala (080003) ü  Tidak menunjukkan nyeri otot (080004) ü  Tidak terdapat iritasi (080005) ü  Tidak tampak ngantuk (080006) ü  Warna kulit tidak berubah (080007) ü  Berkeringat ketika panas (080010) ü  Nadi dalam rentang yg diinginkan (080011) ü  Pernapasan normal (080012) ü  Hidrasi yang adekuat (080013)	Regulasi suhu (3900) ü  Monitor suhu tiap 2 jam. ü  Monitor tekanan darah. ü  Auskultasi bunyi paru. ü  Monitor prubahan warna kulit pada diri pasien. ü  Monitor adanya sianosis pada pasien. ü  Monitor kelembaban kulit pasien.	ü  Dengan memonitor suhu setiap 2 jam sekali, maka perubahan suhu dapat segera diketahui. ü  Monitor tekanan darah pasien ketika duduk, berbaring dan berdiri untuk mengetahui perbedaannya. ü  Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan. ü  Pada pasien yang hipertermi dapat terjadi perubahan warna kulit (kemerahan) ü  Pada pasien demambiasanya sering terjadi sianosis yang ditunjukkan dengan adanya warna kebiru-biruan pada ujung2 extremitas dan pada mukosa bibir. ü  Pasien dengan demam tinggi harus dianjurkan untuk banyak minum untuk menghindari terjadinya dehidrasi.
III	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam diharapkan asupan nutrisi dapatadekuat. NOC : status nutrisi (1009) Skala : 1.      Tidak adekuat. 2.      Sedikit adekuat. 3.      Cukup adekuat. 4.      Adekuat. 5.      Sagat adekuat Dengan criteria : ü  Asupan kalori (100901) ü  Asupan protein (100902) ü  Asupan lemak (100903) ü  Asupan karbohidrat (100904) ü  Asupan vitamin (100905) ü  Asupan mineral (100906) ü  Asupan kalsium (100907)	Mnitor nutrisi (1160) ü  Berat badan pasien dalam batas interval. ü  Monitor penurunan dan peningkatan berat badan. ü  Monitor jenis olah raga yang sering dilakukan pasien. ü  Monitor turgor kulit pasien. ü  Monitor tumbuh kembang pasien.	ü  Pada pasien ensefalitis biasanya terjadi penurunan berat badan yang cepat. ü  Penurunan dan peningkatan berat badan dapat mempengaruhi status kesehatan pasien. ü  Olah raga yang terlalu berat dapat mengakibatkan pembakaran lemak yang banyak sehingga dapat menyebabkan penurunan berat badan. ü  Turgor kulit dapat menunjukkan baik buruknya status nutrisi seseorang. Apabila turgornya baik brati status nutrisinya baik, begitu pula sebaliknya. ü  Pasien dengan tumbuh kembang yang baik brati status nutrisinya baik.
IV	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan tidur lagi. NOC : istirahat (0003) Skala : 1.      Extremely compromise. 2.      Substantially compromise. 3.      Moderately compromise. 4.      Mildly compromise. 5.      Not compromise. Dengan criteria : ü  Jumlah tidur (000301) ü  Pola tidur (000302) ü  Istirahat fisik (000303) ü  Istirahat mental (000304)	Peningkatan tidur (1850) ü  Batasi hal-hal yang dapat mengganggu tidur pasien. ü  Berikan pengetahuan pada pasien tenteng pentingnya tidur. ü  Monitor pola tidur pasien. ü  Berikan lingkungan yang nyaman.	ü  Dengan membatasi hal-hal yang dapat mengganggu tidur diharapkan pasien dapat tidur nyenyak. ü  Dengan memberika pengetahuan tentang pentingnya tidur pada pasien diharapkan pasien dapat meningkatnya frekuensi tidurnya. ü  Untuk mengetahui ada tidaknya gangguan tidur pada pasien. ü  Dengan lingkungan yang nyaman diharapkan psien dapat tidur tanpa terganggu.